65세 이상 병원비 1,500원은 어디까지일까: 동네 의원 진료비 총액이 1만 5천 원을 넘으면 10%·20%·30%

아니요, 모든 진료가 1,500원은 아니에요. 65세 이상이 동네 의원·치과의원·보건의료원 외래에서 1,500원만 내는 것은 그날 건강보험 진료비 총액이 1만 5천 원 이하일 때예요. 총액이 1만 5천 원을 넘으면 정액이 아니라 비율로 바뀌어요. 2만 원까지는 총액의 10%, 2만 5천 원까지는 20%예요(국민건강보험법 시행규칙 별표 3, 건강보험심사평가원 본인부담기준 안내). 그 위는 30%이고 100원 미만은 버린다는 것은 심평원 안내 한 곳에서만 봤어요.

"총액"은 창구에서 내는 돈이 아니라 건강보험이 적용되는 진료비 전체예요. 비급여 진료는 이 표 밖이에요.

이 글은 건강보험 가입자 이야기예요. 의료급여 수급자도 외래 1,500원 같은 숫자를 보게 되지만 표가 달라서, 그쪽은 의료급여 1종과 2종 글을 보셔야 해요.

총액별로 셈해 보면

위 구간에 총액 몇 개를 넣어 이 글이 셈한 값이에요. 실제 영수증 금액이 아니에요.

선 바로 위에서 금액이 뛰어요. 총액이 2만 원에서 2만 100원으로 100원 늘면 내는 돈은 2,000원에서 4,000원이 되고, 2만 5천 원 선에서는 5,000원이 7,500원이 돼요.

1만 5천 원 선은 반대로 거의 이어져요. 1만 5,100원의 10%가 1,510원이라 100원 미만을 버리면 1,500원 그대로예요. 정액에서 비율로 넘어가는 자리에서는 갑자기 오르지 않고, 10%에서 20%, 20%에서 30%로 넘어가는 두 자리에서 오르는 구조예요.

20% 구간에는 단서가 하나 있어요. 시행규칙 별표 3 비고는 이 구간에서 고시항목 비용이 있으면 (총액 − 고시항목 비용) × 20/100 + 고시항목 비용 × 10/100으로 셈한다고 적었어요. 위 표의 4,000원·5,000원은 고시항목이 없을 때 값이에요. 어떤 진료가 고시항목에 들어가는지는 이 글에서 따로 찾아보지 않았어요.

의원이 아닌 곳은 표가 달라요

한의원은 투약처방이 있느냐로 갈려요. 투약처방이 있으면 총액 1만 5천 원 이하 1,500원, 2만 5천 원까지 10%, 3만 원까지 20%, 그 위 30%예요. 투약처방이 없으면 의원과 같은 구간이에요. 1,500원·10%·20% 선은 시행규칙 별표 3과 심평원 안내 두 곳에서 같고, 30% 칸은 심평원 안내 한 곳이에요.

약국은 처방조제 총액이 1만 원 이하면 1,000원, 1만 원 넘고 1만 2천 원까지는 20%, 그 위는 30%예요. 1,000원과 20%는 시행규칙 별표 4와 심평원 안내 두 곳에서 같고, 1,000원 정액은 2017년 보건복지부 보도자료와도 같아요. 30% 칸은 심평원 안내 한 곳이에요. 이 구간으로 셈하면 총액 1만 2천 원은 2,400원, 1만 3천 원은 3,900원이에요(이 글의 셈).

• 병원·종합병원·상급종합병원 외래는 이 정액 구간 밖이에요. 시행규칙 별표 3이 의원·치과의원·한의원·보건의료원만 적고 있어요.
• 보건소에서 65세 이상이 내는 금액은 확인하지 못했어요. 심평원 안내의 보건소 칸은 65세가 아니라 6세를 기준으로 나뉘어 있어요.
• 65세 미만은 이 표가 적용되지 않아요. 65세가 되는 날짜를 세는 법은 만 65세는 생일날부터일까, 그해 1월부터일까에 있어요.

이 표를 어디까지 믿을 수 있나

근거는 법령과 심평원 안내 두 겹이에요. 국민건강보험법 시행령 별표 2는 단서에서 "다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다."라고 적었어요. 그 보건복지부령이 시행규칙이고, 금액은 의원·치과의원·한의원·보건의료원은 별표 3(제13조 제1항), 약국은 별표 4(제13조 제2항)에 있어요. 두 별표의 머리 표기는 2018년 6월 29일 개정이에요.

법령에서 찾지 못한 것도 있어요. 2만 5천 원(약국은 1만 2천 원)을 넘는 30% 칸과 100원 미만 절사는 별표 3·4에 없고 심평원 안내 한 곳뿐이에요. 시행령 별표 2의 현행 머리 표기는 2026년 9월 15일 개정이고, 별표 2 일부가 2027년 1월 1일에 시행된다는 표기도 붙어 있어요. 그 부분이 65세 외래 줄을 바꾸는지는 확인하지 못했어요.

그래서 1,500원·10%·20% 선은 2026년 10월 26일 기준 법령 원문까지 맞대 본 값이고, 30% 칸과 절사, 2027년 1월 시행분이 남은 빈칸이에요.