본인부담상한제 환급: 소득 구간별 상한액 읽는 법과 안내문 받은 뒤 신청

본인부담상한제는 1월 1일부터 12월 31일까지 1년 동안 병원과 약국에서 낸 건강보험 본인부담금을 더한 금액이 소득 구간별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 국민건강보험공단이 부담하는 제도예요. 2025년 진료분 상한액은 소득 구간에 따라 89만 원부터 1,074만 원까지였고, 공단은 2026년 8월 31일부터 대상자 226만여 명에게 안내문을 보내기 시작했어요. 비급여와 선별급여, 2·3인실 입원료 같은 항목은 합계에서 빠져요. 지급동의계좌를 등록해 둔 사람은 따로 신청하지 않아도 들어오고, 나머지는 안내문을 받은 뒤 신청해야 해요.

상한액은 보험료로 나눈 7개 구간마다 달라요

국민건강보험법 시행령 별표 3은 지역가입자는 세대별, 직장가입자는 개인별 보험료 수준으로 사람을 7개 구간에 나누고 구간마다 상한액을 정해요. 시행령에 금액이 표로 적힌 건 2024년 값이고, 2025년부터는 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 곱해 올리게 되어 있어요(5%를 넘으면 5%로, 1만 원 미만은 버림).

2025년 진료분은 정부24와 보건복지부 안내 모두 "89만~1,074만 원"으로 적고 있어요. 보건복지부 보도자료에는 2025년 일반 상한액의 최고액이 826만 원으로 나와요. 구간별 2025년 금액 전체는 이 두 원문에 표로 실려 있지 않아서 여기 옮기지 않았어요. 내가 몇 구간인지와 정확한 상한액은 건강보험공단 1577-1000이나 공단 누리집에서 확인하세요.

"요양병원 120일 초과 입원" 열은 같은 해에 요양병원에 120일을 넘게 입원한 경우에 적용하는 더 높은 상한이에요. 장애인 의료재활시설 요건을 갖춘 요양병원은 여기서 빠져요.

합계에 들어가는 것과 빠지는 것

더하는 건 건강보험이 적용된 진료에서 내가 낸 본인일부부담금이에요. 정부24 안내에 적힌 제외 항목은 아래와 같아요.

그래서 병원비 영수증의 "환자 부담 총액"을 다 더한 숫자와 상한제에서 세는 숫자는 다를 수 있어요. 비급여가 많았던 해에는 체감한 병원비에 비해 돌려받는 돈이 적거나 없을 수 있어요. 상한제가 적용되지 않는 본인부담금과 비급여까지 지원하는 제도는 따로 있는데, 가구 소득과 의료비 문턱이 따로 정해진 재난적의료비 지원이에요.

돌려받는 방식은 둘이에요

대부분은 다음 해 8월 무렵 개인별 상한액이 확정된 뒤 받아요. 2025년 진료분은 개인별 상한액이 확정된 뒤 2026년 8월 31일부터 안내문이 나갔어요.

보건복지부 보도자료에 따르면 지급동의계좌를 등록한 131만여 명(58%)은 신청 없이 2026년 9월 2일부터 차례로 지급될 예정이라고 밝혔어요. 나머지는 안내문을 받은 뒤 공단 누리집(nhis.or.kr), 건강보험25시 앱, 팩스, 전화, 우편, 지사 방문으로 신청해요. 가족이나 다른 사람이 대신 받으려면 위임장과 위임인·수임인 신분증 사본, 가족관계증명서가 더 필요해요.

혜택콕에서 이어 보기

신청 창구 정보는 건강보험 본인부담상한액 초과금 지원에 있어요. 큰 병으로 의료비가 소득에 비해 너무 컸다면 재난적의료비, 암 치료비는 암환자 의료비 지원, 어르신 요양비는 노인장기요양 등급 글을 같이 보세요.