암 진단 뒤 30일 안에, 산정특례 등록과 차상위 경감은 따로 신청해요

암으로 확진받았다면 건강보험이 적용되는 진료비의 본인부담을 5%로 낮추는 산정특례(비급여는 제외)는 등록을 해야 적용돼요. 확진일부터 30일 안에 신청하면 확진일까지 거슬러 적용되고, 30일이 지나서 신청하면 신청한 날부터 적용돼요(보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제7조 제3항). 가구 소득인정액이 기준 중위소득 50% 이하이고 부양요건에 맞으면, 주민센터에 차상위 본인부담경감을 따로 신청해 본인부담을 더 줄일 수 있어요.

산정특례는 질환마다 기간과 비율이 달라요

산정특례는 진료비가 많이 드는 병에 걸린 사람이 일정 기간 본인부담을 낮게 내도록 하는 건강보험 제도예요. 정부24에 적힌 질환별 특례기간과 본인부담률은 이래요.

• 암 5년 5%, 중증화상 1년 5%
• 희귀질환 5년 10%(상세불명 희귀질환은 1년), 중증난치질환 5년 10%, 중증치매 5년 10%
• 결핵은 치료기간 동안 0%, 잠복결핵 1년 0%
• 뇌혈관질환·심장질환·중증외상은 상황이 생길 때마다 한 번에 최대 30일, 5%

정부24 안내의 대상 조건은 질환별 등록기준을 채우고 의사가 확진했는지예요. 소득 조건은 적혀 있지 않아요. 등록은 진료받는 병원이 대신 낼 수 있어요. 병원이 공단 전산에 입력해 보내는 신청 대행이 있고, 본인이나 대리인이 공단에 방문·우편·팩스로 낼 수도 있어요. 고시 제7조 제5항은 병원이 신청서 작성·제출 비용을 환자에게 따로 받지 못하게 했어요.

산정특례와 차상위 본인부담경감의 차이

차상위 쪽 부양요건은 1촌 직계혈족과 그 배우자가 없거나, 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우예요. 소득인정액을 세는 법은 소득인정액이란?, 중위소득 표는 기준 중위소득 안내를 함께 보세요.

암 치료로 건강보험이 적용되는 진료비가 1,000만 원 나왔다면, 산정특례만 있으면 계산하면 본인부담이 50만 원이에요. 차상위 본인부담경감 대상까지 되면 정부24 안내대로 요양급여비용은 면제되고 기본식대의 20%만 남아요. 다만 고시는 산정특례 비율을 "요양급여비용총액"에 붙인다고 적었어요. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목에는 이 5%가 붙지 않는다고 읽히니, 영수증에서 비급여 금액은 따로 확인하세요.

30일을 놓쳤거나 특례기간이 끝날 때

30일을 넘겨 신청하면 그 사이 진료비에는 산정특례가 적용되지 않아요. 확진 직후의 검사·입원 비용 가운데 건강보험이 적용되는 부분까지 5%로 계산받으려면, 진단 뒤 병원 원무과에 산정특례 신청이 들어갔는지 30일 안에 확인해 두세요. 암 등록 기간 중 다른 암이 새로 생기면(전이암 제외) 그 암은 새 암의 확진일부터 적용돼요(제7조 제4항).

5년이 끝날 때 남은 암이나 전이암이 있거나 재발해서 수술·방사선·호르몬 치료나 항암제 투여를 계속 받고 있다면 재등록을 신청할 수 있어요(제8조). 희귀질환·중증난치질환도 특례기간이 끝날 때 질환이 남아 있어 계속 치료 중이면 재등록 대상이에요.

같이 받을 수 있나

산정특례와 차상위 본인부담경감은 겹쳐 받는 구조예요. 오히려 차상위 경감의 희귀·중증질환자 자리는 산정특례 등록이 먼저 있어야 열려요. 고시 제9조는 건강보험법 시행령 별표 2 제3호 라목의 희귀·중증질환자를 산정특례에 등록하고 그 적용 기간이 지나지 않은 사람으로 정했어요. 희귀질환자라면 질병관리청 희귀질환자 의료비 지원사업도 "산정특례 등록자에 한하여" 보건소에서 신청받는데, 정부24에 재난적 의료비 지원과는 중복이 안 된다고 적혀 있어요. 희귀질환 의료비 지원은 소득 문턱이 차상위 경감보다 높아요. 정부24 기준으로 환자가구는 기준 중위소득 140% 미만(1인 358만 9,933원), 부양의무자가구는 200% 미만이고, 요양급여 본인부담 말고도 간병비 월 30만 원, 특수식이 구입비가 질환에 따라 붙어요. 의료급여 수급자라면 고시 질환 등록자는 의료급여법 시행령 제3조의 1종 기준에 해당할 수 있어요. 실제 적용은 주민센터에서 확인하세요. 1종과 2종이 어떻게 갈리는지는 의료급여 1종과 2종에 있어요.

확진 뒤 30일 안에 건강보험 산정특례 등록을 확인하고, 가구 소득이 낮으면 주민센터에 차상위 본인부담 경감을 신청해요. 그래도 남는 큰 비용은 암환자 의료비 지원, 재난적의료비 지원, 본인부담상한제에서 조건을 따져 볼 수 있어요. 어느 쪽이 내 경우에 맞는지는 공단(1577-1000)에 등록 여부부터 물어보세요.